Холецистэктомия – операция по удалению желчного пузыря

 

Автор статьи: 
Мноян Артур Хачатурович 
Специализация: хирург, врачебный стаж 10 лет 
РЕЗЮМЕ ВРАЧА

---

 

На сегодня удаление желчного пузыря остается основным методом лечения холецистита и желчнокаменной болезни. Операция проводится несколькими способами и имеет различия по оперативному доступу к пораженному органу. «Золотым стандартом» признана лапароскопическая холецистэктомия, выполняемая с помощью специального оборудования. При наличии противопоказаний резекция осуществляется традиционно (через большой разрез в брюшной стенке) или с использованием минидоступа. Подробнее про удаление желчного пузыря читайте в экспертной статье врача.

Что такое холецистэктомия

Пузырь служит хранилищем для желчи, которая выводит из организма излишки холестерина, токсины и билирубин. Он является важнейшей составляющей в пищеварительной цепочке. От слаженности работы желчного зависит качество расщепления и всасывания питательных веществ.

Нарушение функциональности полостного органа приводит к развитию патологических процессов. На определенном этапе помогает прием медикаментов и диетическое питание. Но в большинстве случаев требуется незамедлительное применение радикальных мер по удалению полостного органа.

Операция называется холецистэктомией и назначается, как планово, так и по экстренным показаниям. Предпочтительнее плановое проведение с предоперационной подготовкой пациента. Но существуют ситуации, при которых даже незначительное промедление грозит развитием тяжелых осложнений.

Почему проводится операция

Для лечения камней в органе используются различные методы. Это диета, литолитическая терапия или экстракорпоральное дробление камней ультразвуком. Каждый из них имеет свои недостатки и не является гарантией излечения.

Лекарственные средства для растворения камней токсичны, требуют длительного применения и плохо переносятся большинством пациентов. Экстракорпоральная литотрипсия разбивает крупные конкременты на мелкие фрагменты, но существует опасность перекрытия желчного протока крупным камнем и появления механической желтухи, а также других осложнений.

Эвакуация конкрементов из желчного не исключает повторного образования камней. Это означает, что после консервативного лечения сохраняются патологические изменения в органе и наличием факторов, которые ранее способствовали камнеобразованию.

Показания к проведению

Операция по удалению желчного пузыря требуется, если орган перестает функционировать и становится источником патологических процессов. Врач может назначить лапароскопическую или открытую холецистэктомию, если у больного:

• наличие камней в главном пузырном протоке;
• острый холецистит;
• обтурация (перекрытие) желчевыводящих путей;
• приступы печеночной колики;
• желчнокаменная болезнь с незначительными проявлениями или отсутствием признаков заболевания;
• отложение солей кальция в тканях желчного пузыря;
• холестероз – насыщение стенок органа холестерином на фоне ЖКБ;
• формирование полипов на слизистой органа;
• появление вторичного (желчного) панкреатита;
• новообразования различного генеза.

Все эти патологии представляют опасность для жизни пациента. Если операция холецистэктомия была проведена вовремя, это способствует выздоровлению больного и предупреждает развитие таких серьезных осложнений, как:

• абсцесс;
• механическая желтуха;
• воспаление желчных путей;
• нарушение моторики 12-перстной кишки (дуоденостаз);
• почечная и печеночная недостаточность.

При развитии гангренозного холецистита, появлении сквозного дефекта в стенке желчного пузыря (перфорации), это значит, что требуется срочное проведение операции.

Противопоказания

В каких случаях не проводится холецистэктомия:

• сердечная и дыхательная недостаточность в стадии декомпенсации;
• деструкция желчного пузыря;
• тяжелые хронические заболевания;
• низкие показатели свертываемости крови;
• онкология;
• острые инфекционные патологии;
• обширный перитонит;
• скопление лимфоидной жидкости или крови в передней брюшной стенке;
• 1 и 3 триместр беременности;
• врожденные дефекты желчного пузыря;
• выраженное воспаление в области шейки ЖП.

При появлении показаний к холецистэктомии у пожилых пациентов, лапароскопия или лапаротомия проводится независимо от возраста.

Операцию могут отменить из-за риска послеоперационных осложнений при наличии:

• сопутствующих соматических болезней;
• блокирование пузырного протока;
• гной в полости пузыря;
• наличие ранее проведенных операций в брюшной полости.

Операция по удалению желчного пузыря откладывается, если:

• человеку более 70 лет и он страдает хроническим заболеванием, протекающее в тяжелой форме;
• холангит – воспалительные процессы в желчных протоках;
• образование множества спаек в брюшной полости;
• механическая желтуха;
• цирроз;
• склероатрофический желчный пузырь;
• язвенное поражение стенок двенадцатиперстной кишки;
• ожирение 3-4 стадии;
• хронический панкреатит на фоне разрастания опухолевой ткани.

Острый холецистит в первые трое суток лечится лапароскопической холецистэктомией, если время упущено, значит, операция противопоказана.

Типы оперативного вмешательства

В зависимости от показаний, операция может проводиться разными способами. В хирургии существует классификация, в основе которой лежит способ доступа к поврежденному органу в ходе операции.

Виды холецистэктомии и их описание:

1. Лапаротомия – иссечение желчного открытым способом. Для этого делают большой разрез (15-20 см) на передней стенке живота.
2. Лапароскопия – операция проводится через 3 аккуратных минипрокола с помощью эндоскопического оборудования.
3. Холецистэктомия минидоступом – миниинвазивная манипуляция с незначительным травмированием тканей. Для резекции достаточно вертикального разреза 3-7 в области правого подреберья.

Какой тип операции применим в конкретном случае, определяет врач после получения результатов полного обследования пациента. Если противопоказаний нет, предпочтение отдается лапароскопической холецистэктомии, у нее самые лучшие характеристики.

Подготовка к операции

Плановое хирургическое лечение предполагает проведение предоперационной диагностики. Это позволяет провести оценку общего функционального состояния, наличие инфекции, аллергии, воспаления и других противопоказаний. Успех оперативного вмешательства много значит от качества подготовки.

Перечень методов обследования перед резекцией желчного пузыря:

• общее и биохимическое исследование крови и мочи;
• реакция на RW;
• анализ на наличие гепатита В и С;
• гемостазиограмма;
• описание электрокардиограммы;
• определение группы крови и резус-фактора;
• УЗИ билиарной системы и органов брюшной полости;
• флюорография;
• ФГС или колоноскопия (по показаниям).

Дополнительно может понадобиться консультация кардиолога, аллерголога, гастроэнтеролога и эндокринолога. Подробная диагностика поможет определить оптимальный вид наркоза и предположить реакцию организма на ЛХЭ операцию.

За 3 суток до плановой холецистэктомии рекомендуется перейти на щадящее питание, желательно не есть овощи, фрукты, хлебобулочные изделия. Накануне вечером можно поужинать йогуртом, кефиром или кашей, а также провести очищение кишечника с помощью клизмы. За 8 часов до оперативного вмешательства есть и пить запрещено.

Полостная холецистэктомия

Лапаротомия – это хирургическая манипуляция, которая проводится через обширное трепанационное окно. Проводится после неудачно проведенной лапароскопии или по специальным показаниям:

• воспаление брюшины (перитонит);
• гангренозный холецистит;
• рак или малигнизация доброкачественных образований;
• наличие большого количества камней (более 2/3 объема);
• абсцесс;
• водянка живота (скопление лимфоидной ткани);
• травмы пузыря.

Лапаротомия может стать продолжением ЛХЭ, если:

• поврежден печеночный проток;
• началось внутреннее кровотечение;
• образовались свищи.

В момент установки от вводимых троакаров могут повредиться внутренние органы, что также исправляется с помощью открытой операции.

Этапы лапаротомии

Техника хирургического вмешательства в открытом доступе включает следующие действия:

1. Выполняется разрез (15-30 см) посреди живота или под правым ребром.
2. Желчный пузырь освобождается от окружающих его жировых тканей.
3. Перекрываются кровеносные сосуды и желчевыводящие протоки.
4. Пузырь отсекают от печени и удаляют.
5. Ложе в месте удаленного органа ушивается саморассасывающейся хирургической нитью или прижигается хирургическим лазером.
6. Операционная рана постепенно ушивается по слоям.

Открытая (полостная) холецистэктомия проводится под общей анестезией и может продолжаться до 2 часов. К данной технике прибегают редко из-за обширной травматизации тканей живота, большого косметического дефекта в месте разреза и риска спаечного процесса. Дополнительным минусом является длительное восстановление.

Лапароскопическая операция

К самому распространенному методу хирургического лечения относят эндоскопическую холецистэктомию. Это малоинвазивная процедура удаления желчного пузыря с минимальным повреждением передней стенки живота.

Пораженный орган извлекается через один из 3-4 разрезов, размер которых не превышает 10 мм. Впоследствии места проколов срастаются с формированием едва заметных рубчиков. Длительность хирургического вмешательства лапароскопически варьируется в пределах 30-90 минут и зависит от веса больного, продолжительности наркоза и наличии камней в протоках.

Преимущества и недостатки

Плюсы в видеолапароскопической эндоскопии:

• лапароскоп позволяет хорошо «видеть» место операции;
• отсутствие боли в послеоперационный период;
• наименьшая травматичность в сравнении с другими техниками;
• короткий срок пребывания в стационаре (1-4 дня);
• низкий риск формирования спаек и грыжевых образований;
• быстрое восстановление трудоспособности.

Как и любой другой медицинской манипуляции, минусы у эндоскопической операции тоже есть:

• вероятность присоединения инфекции;
• кровотечение;
• нарушение целостности внутренних органов медицинскими инструментами;
• отсутствие возможности удаление камней из протоков.

Если во время операции выявляется осложнение (инфильтрат, спайки), лечение продолжают через широкий доступ с выполнением традиционной техники.

Ход операции

Хирургическое лечение проводится в стерильных условиях под общим наркозом. Описание этапов ЛХЭ:

1. В рамках подготовки в желудок устанавливают зонд, в мочевой пузырь – катетер. Для профилактики образования тромбов, на ноги надевают противоэмболические чулки.
2. В полость живота через прокол ниже пупка нагнетается окись азот или углекислый газ, чтобы улучшить доступ хирургам за счет поднятия живота.
3. В 3-4 точках вводятся троакары с микроинструментами на конце. Процедура проводится под мониторингом с помощью лапароскопа.
4. Пузырь отодвигается от тканей, печеночный проток и артерия пережимаются скобами.
5. Орган иссекается и извлекается через пупочный разрез. Поврежденные участки тканей удаляются, сосуды купируются.
6. Осуществляется промывка полостей раствором с антисептиком.
7. Инструменты удаляются, на разрезы накладывают швы.

На всех этапах операции манипуляции контролируются визуализацией происходящего на экране монитора за счет микроскопической камеры, которая передает изображение, находясь в животе.

Операционные риски

Вероятность осложнений в ходе операции по поводу холецистэктомии ничтожно мала. По статистике, ситуации зафиксированы у 1 из 100 оперируемых. Иногда наблюдаются случаи травмирования троакарами внутренних органов. Но причиной чаще всего служат аномалии расположения органов. В редких случаях есть риск развития внутреннего кровотечения или нарушения целостности протока желчного пузыря.

Послеоперационный период

Непосредственно после операции, в первые 4 часа, необходимо соблюдение постельного режима. После лапароскопии вставать и начинать ходить рекомендуется уже через 6-8 часов. Пациент может жаловаться на тянущие болезненные ощущения в месте введения инструментов. Сильный болевой синдром отсутствует.

В большинстве случаев срок восстановления занимает не более 7-14 дней. В течение этого периода важно соблюдать режим двигательной активности – 1-2 месяца избегать тяжелых физических нагрузок, что способствует:

• предупреждению застойных явлений в легких;
• нормализации работы кишечника;
• уменьшения риска появления спаек.

При появлении болей, диспепсических расстройств, врач назначает лекарственные препараты, устраняющие негативную симптоматику.

Диета

После операции лапароскопической или открытой холецистэктомии у взрослых большое значение имеет правильное питание. После удаления желчного пузыря желчь небольшими порциями поступает в 12-перстную кишку напрямую. Поэтому следует избегать еды с большим содержанием жиров.

В первый день можно пить только воду, на 2 день – обезжиренный кефир и чай. В дальнейшем рацион составляют с учетом разрешенных продуктов:

Разрешено	Запрещено
Суп на овощном бульоне с картофелем и морковью, протертой через сито Суп-пюре с добавлением нежирной говядины, можно заправить небольшим количеством сливок	Наваристые бульоны из жирного мяса, рыбы, грибов Окрошка Борщ, щи
Каша из риса, овсянки, гречки на молоке. Крупа обязательно должна быть хорошо проварена.	Пшенная, перловая, кукурузная крупа
Тефтели на пару Котлеты из круп Пудинг	Жирное мясо: свинина, баранина
Вермишель мелкого размера, картофельное пюре	Консервы копченые блюда
Отварная нежирная рыба Рыбные котлеты паровые	Жареная, соленая рыба
Обезжиренный творог без сахара, кефир	Острый сыр, молочные продукты с высокой жирностью
Черствый хлеб Сухое печенье	Недавно испеченный хлеб, сдобная выпечка, изделия с кремом
Вареные или паровые овощи: морковь, цветная капуста, кабачки, картофель, тыква	Чеснок, щавель, капуста белокочанная, огурцы, репа, шпинат, грибы
Чай с добавлением молока Кисель Отвар шиповника	Алкоголь Газированные напитки Квас, крепкий кофе без молока

Режим питания после лапароскопической холецистэктомии должен быть дробным (5-6 раз в день), а еда теплой. Жидкость должна поступать в организм в достаточном количестве – не менее 2 л в сутки.

Возможные осложнения

У большинства пациентов резекция органа проходит успешно. Негативные последствия проявляются у 2 из 10 взрослых пациентов. Чаще осложнения наблюдаются у пожилых больных или при деструктивных видах патологии.

После удаления органа происходят изменения, которые могут послужить толчком к развитию вторичных патологий:

• меняется состав желчного секрета;
• нарушается процесс поступления желчи в 12-перстную кишку;
• нарушение процесса переваривания пищи;
• избыточное газообразование в кишечнике;
• нарушение перистальтики;
• расширяются печеночные протоки.

Такие явления способствуют появлению осложнений, которые могут возникнуть на разных этапах реабилитации после холецистэктомии. Перечень возможных последствий:

• гастродуоденальный рефлюкс;
• дуоденит;
• послеоперационная грыжа;
• нарушение баланса микрофлоры в кишечнике;
• формирование спаек;
• рубцы, уменьшающие просвет желчных протоков;
• воспаление тонкой или толстой кишки;
• гастрит;
• диарея;
• кишечные колики.

Осложнения могут проявиться после лапароскопической холецистэктомии, что является показанием для изменения тактики лечения.

Тревожные симптомы:

• выраженные абдоминальные боли;
• повышение температуры;
• желтуха с характерным окрашиванием кожных покровов;
• тяжесть в правом подреберье.

Большинство пациентов после удаления поврежденного органа полностью выздоравливают. У небольшого числа могут сохраниться или усилиться признаки болезни: горечь во рту, плохое пищеварение. Такое состояние называется постхолецистэктомическим синдромом и встречается у взрослых:

• с хроническим воспалением слизистой желудка;
• язвенным поражением;
• грыжей пищевода;
• колитом с хроническим течением.

Профилактикой синдрома является лечение сопутствующих патологий перед операцией.

Заключение

Прогноз наиболее благоприятный, если операция будет проводиться без разрезов. Для этого желательно не запускать патологию и оперироваться в плановом порядке. Когда лапароскопическая холецистэктомия проведена с соблюдением всех норм, больной выздоравливает и чувствует себя хорошо. Неприятные ощущения не возникнут, если придерживаться правил диетического питания и соблюдать рекомендации врача.

Видео

Посмотрите видео о жизни после удаления желчного пузыря.

 

 

Список литературы:

1. Аталиев А.Е., Мавлянов О.Р., Мадаминов Р.М. Отдалённые результаты применения мини-лапаротомного косого межмышечного доступа при
   операциях на желчном пузыре // Анналы хирургической гепатологии. – 2005. – Т. 10. – №2. – С. 176.
2. Борисов А.Е., Федоров А.В., Земляной В.П. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов
   брюшной полости. – СПб.: Эфа, 2000. – С. 15-19, 51-57.
3. Дарвин В.В.,. Краснов Е.А, Понамарев Н.И. и др. Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков: профилактика, коррекция /Непрерывное медицинское образование и наука. – 2015. – Т.10, №3. – С.78-79.
4. Колесников С.А., Пахлеванян В.Г., Копылов А.А. и др.. Хирургическая тактика при повреждениях внепеченочных и магистральных внутрипеченочных желчных протоков в результате малоинвазивных холецистэктомий / Научные ведомости. Серия Медицина. Фармация. – 2015. – №10. – С.39-44.