Калькулезный холецистит: симптомы и лечение

 

Автор статьи: 
Мноян Артур Хачатурович 
Специализация: хирург, врачебный стаж 10 лет 
РЕЗЮМЕ ВРАЧА

---

 

По сообщениям Института скорой помощи, каждый десятый взрослый мужчина и каждая третья женщина страдают от воспаления желчного пузыря. В 99% случаев при калькулезном холецистите обнаруживают желчнокаменную болезнь. Основные причины широкого распространения заболевания является недостаток физической нагрузки, преобладание жирной пищи и невнимание к собственному здоровью. Своевременное лечение калькулезного холецистита и соблюдение правил здорового образа жизни позволяют рассчитывать на благоприятный прогноз. Подробнее про калькулезный холецистит читайте в экспертной статье врача.

О природе заболевания

Калькулезный холецистит желчного пузыря – это стадия развития желчнокаменной болезни (ЖКБ). Обычно патология развивается по следующему сценарию:

• изменение состава жидкости, развитие способности образовывать камни (литогенные свойства), образование сладжа, или желчной замазки, выпадение осадка;
• образование камней (конкрементов), расположенных на дне желчного пузыря;
• при попадании конкрементов в область шейки пузыря и в просвет желчевыводящих путей возникают острый калькулезный холецистит, холангит, печеночная колика, механическая желтуха;
• при повреждении камнями слизистой оболочки органа, образовании пролежней, нарушении кровотока развивается хроническая форма воспаления.

Причиной ЖКБ, хронического калькулезного холецистита и его осложнений может стать инфекция. В норме жидкость обладает бактерицидными свойствами и защищает от опасной микрофлоры не только билиарную систему, но и кишечник. ЖКБ характеризуется качественными изменениями состава желчи и потерей антибактериальной функции. Инфекции поднимаются по желчным каналам, через лимфу и кровоток попадают в билиарную зону, вызывают воспалительные процессы. В этом смысле особенно опасен сальмонеллез. При снижении местного иммунитета воспаление могут вызвать условно безопасные бактерии, которое в норме присутствуют в кишечнике.

Калькулезный холецистит встречается только во взрослом возрасте. У детей может обнаруживаться инфекционная бескаменная форма воспаления.

После 50 лет около трети населения сталкиваются с вопросом о хроническом калькулезном воспаление – что это такое, как его лечить. Поэтому даже при незначительных регулярных сбоях в работе пищеварительной системы необходимо обращаться к терапевту.

Факторы риска

По информации ВОЗ, взрослые женщины в пять раз чаще страдают от ЖКБ и ее осложнений, чем мужчины. Хронический калькулезный холецистит поражает людей старше 40 лет. После 70 лет болезнь обнаруживается одинаково часто у обоих полов. Факторы, которые увеличивают риск развития воспаления:

• особенности питания: преобладание жареных блюд, жирной пищи, прием пищи один-два раза в день;
• диабет;
• светлый тип волос;
• ожирение;
• стрессы;
• голодание, быстрое похудение.

Уровень заболеваемости ЖКБ вырос на 30% в сравнении с концом прошлого века. Этому способствуют пассивный образ жизни, погрешности питания, снижение качества продуктов. Хронический калькулезный холецистит чаще выявляют у женщин по следующим причинам:

• влияние женских половых гормонов на работу желчных протоков, часто признаки калькулезного воспаления органа обостряются перед менструацией и во время ее;
• грудной тип дыхания, ограниченное движение диафрагмы, что способствует застою жидкости;
• употребление недостаточного количества жидкости;
• применение диет и голодания для снижения веса;
• многократные роды;
• прием гормональных медикаментов, в том числе оральных контрацептивов;
• эмоциональность и низкий уровень стрессоустойчивости.

Многократная беременность приводит к нарушениям работы желчного пузыря. Это связано с давлением, которое испытывают внутренние органы на поздних сроках и перед родами, и гормональной перестройкой организма. Орган плохо сокращается и опорожняется, в нем застаивается секрет, образуется густая замазка. Из-за увеличенной матки в билиарной зоне нарушается кровоток. У 12% женщин обнаруживают конкременты после рождения ребенка. У трети пациенток мелкие конкременты выходят с жидкостью, а риск заболевания снижается.

ЖКБ и хронический калькулезный холецистит несут опасность во время беременности. В третьем триместре и во время родов конкременты в желчном могут начать движение, вызвать острый приступ воспаления. У людей с лишним весом, как и у беременных, орган сдавлен, нарушено кровообращение в этой области. Однако быстрое похудение, монодиеты и голодание повышают опасность воспаления. Такой рацион приводит к редкому опорожнению желчного пузыря и застою секрета.

Физиологические причины

Предпосылками к развитию желчнокаменной болезни являются патологические изменения билиарной зоны:

1. Дискинезия, или нарушение согласованной моторики желчного пузыря и сфинктеров. Эта функция регулируется гормонами двенадцатиперстной кишки. В норме сокращение стенок пузыря сопровождается расслаблением сфинктеров и выбросом секрета в тонкий кишечник. При гормональном сбое согласованная работа органов нарушается. Прекращается нормальный отток жидкости, возникает угроза развития ЖКБ.
2. Дисхолия, или изменение состава желчи. У здорового человека жидкость имеет жидкую консистенцию не дает осадка. В ее состав входят холестерин и билирубин, которые не растворяются в воде. Эти вещества переносятся мицеллами, образованными желчными кислотами и их производными. При низкой концентрации последних и повышенном уровне холестерина, желчь становится литогенной и образует осадок.
3. Нарушение кровообращения билиарной зоны. Причиной могут служить ЖКБ, патологии системы кровообращения, излишний вес, беременность, травмы.
4. Гормональные сбои.
5. Кишечные инфекции. Вредоносные бактерии влияют на состав жидкости. В секрете образуется литохолиевая кислота, которая повреждает слизистую органа.

Обычно причины взаимосвязаны и действуют одновременно.

Симптомы воспаления

Острая форма заболевания быстро развивается и характеризуется следующими отличиями:

• выраженный болевой синдром с правой стороны под ребрами;
• температура тела до 38.5, более высокий показатель говорит об осложнении обтурационного калькулезного холецистита;
• частое поверхностное дыхание.

Для больного характерно лежачее положение с подогнутыми ногами, лицо искажено гримасой боли. При механической желтухе кожа и склеры глаз имеют желтоватый оттенок, язык обложен бежевым или коричневым налетом. При пальпации правого подреберья больной жалуется на резкую боль, рефлекторно напрягает мышцы живота. Боль имеет резкий, раздирающий характер.

Наиболее тяжело протекают деструктивные формы увеличения желчного пузыря: флегмонозная и гангренозная. Симптоматика включает характерные черты разной степени тяжести, сопутствующие интоксикации:

• тошноту и рвоту;
• лихорадку, температуру выше 38 градусов;
• холодный липкий пот, бледные кожные покровы;
• нарушения сознания;
• нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

У пожилых пациентов признаки острого калькулезного холецистита смазаны. Температура может не подниматься из-за слабого ответа иммунной системы. При гангренозном увеличении пузыря боль может исчезнуть, что связано с гибелью нервных окончаний в стенках желчного пузыря.

Признаки хронического калькулезного холецистита:

• ноющие боли в правом подреберье;
• возможна небольшая температура в течение длительного времени;
• нарушение пищеварения: запоры, диарея, непереносимость жирного и молочного, вздутие, метеоризм;
• нарушения работы желудка, горький привкус во рту.

Калькулезный холецистит может осложнится острым приступом воспаления и желчной коликой. Провоцирующие факторы могут быть незначительными:

• погрешности питания; употребление жирной пищи, переедание, долгий голод;
• неудачное движение, тряская езда, поднятие тяжести, рвота;
• сжатие области желчного пузыря тугим поясом или одеждой;
• стрессовая ситуация;
• кишечная инфекция;
• менструация.

Симптомы калькулезного холецистита могут проявляться даже после обычной зевоты. Болевой синдром усиливается после еды, ночью и ранним утром.

Дифференциация диагноза

Симптомы ЖКБ и хронического поражения желчного пузыря могут совпадать с проявлениями других заболеваний. При подозрении на хронический калькулезный холецистит необходимо уточнить диагноз, исключив патологии с похожими признаками:

• пищевую аллергию, дисфункция желчного пузыря нередко характеризуется непереносимостью молочной пищи;
• заболевания сердца;
• хронические инфекции, длительное повышение температуры можно связать с течением туберкулеза, ревматизма, тонзиллитом и другими болезням.

При увеличении желчного пузыря тупая боль может отдавать в правую руку, лопатку, шею. Иногда пациент указывает на область сердца. Отличительная особенность болевого синдрома при калькулезном холецистите – его связь с приемом пищи.

При острой фазе заболевания важно исключить патологии с похожими симптомами:

• аппендицит;
• острый панкреатит;
• желчную колику;
• язвенные заболевания желудка и кишечника;
• кишечную непроходимость;
• инфаркт миокарда.

Только специалист может верно интерпретировать признаки калькулезного холецистита и назначить грамотное лечение.

Патологические изменения органа и виды воспаления

Холецистит проявляется в острой и хронической форме. В первом случае заболевание характеризуется яркой симптоматикой, быстрым развитием и более опасными осложнениями. Хронический калькулезный холецистит менее выражен, может длиться годами, пока пациент готов терпеть дискомфорт. Формы воспалительного процесса:

• катальная, поражается слизистая желчного, иногда более глубокие ткани;
• флегмонозная, выделяется большой объем жидкости, гной наполняет резервуар, пропитывает его стенки, через свищи и прободные язвы может попадать в брюшную полость, развивается эмпиема желчного пузыря;
• гангренозная, омертвение стенки, затем всего желчного;
• эмфизематозная, в результате которой образуются газы. Которые наполняют пузырь и способствуют размножению патогенной микрофлоры.

При хроническом калькулезном холецистите обычно поражается вся слизистая. Орган может быть увеличенного или уменьшенного размера. Однако его стенки всегда утолщены. При калькулезном холецистите на  УЗИ видны конкременты. Иногда конкременты в желчном плотно заполняют всю его полость. Из-за постоянного давления образуются пролежни на стенках.

Под влиянием воспалительного процесса повреждения превращаются в перфорации, свищи, спайки с другими органами. Желчь с жидкостью и конкрементами попадает в брюшную полость. Близлежащие лимфатические узлы увеличены. Под влиянием литогенной желчи стенки желчного пузыря могут быть кальцифицированы, что усугубляет клиническую картину заболевания.Холецистит опасен осложнениями:

• холангит;
• перитонит;
• панкреатит;
• механическая желтуха;
• онкология.

Диагностика

Во время осмотра врач проводит опрос больного о характере боли и проявлении других симптомов, обращает внимание на цвет кожи, языка, склеры глаз. С помощью пальпации выявляет очаг и характер боли.

Помогают составить представление о клинической картине следующие методы диагностики:

• анализ крови;
• ультразвуковое исследование брюшной полости;
• рентген;
• дуоденальное зонирование или получение желчи для анализа.

С помощью УЗИ выявляют присутствие и расположение камней, характер патологических изменений органа, наличие в нем жидкости или газа. Анализ крови дает представление об особенностях воспалительного процесса и повышенном уровне холестерина. Забор жидкости позволит увидеть изменение ее состава, включение воспалительной жидкости, гноя, сгустков, конкрементов.

Лечение

При остром холецистите больному требуется срочная госпитализация в хирургическое отделение. Обычно врач выбирает активно-выжидательную позицию, исключает другие опасные патологии, назначает УЗИ, лабораторные анализы.

В 85% случаев приступ холецистита лечится лекарственными средствами и переходит в стадию ремиссию без хирургического вмешательства.

Однако у трети пациентов наблюдается повторное обострение болезни в течение первых трех месяцев после приступа. Пациенты с хроническим заболеванием обычно наблюдаются у гастроэнтеролога или терапевта.

Медикаментозная терапия

Лечение острого холецистита предполагает прием следующих препаратов:

• антибиотики для подавления инфекций и воспалительного процесса, их состав и продолжительность приема определяется в зависимости от тяжести заболевания;
• обезболивающие медикаменты: Папаверин, Баралгин, Атропин и другие;
• вспомогательные средства, направленные на вывод токсинов, поддержание сердечно-сосудистой деятельности.

При лечении хронического холецистита без операции помимо антибактериальных и обезболивающих средств используют холеретики, которые содержат желчь животных, экстракты желчегонных трав или синтетические компоненты. Яркими примерами холеретиков являются Аллохол, Холензим.

Однако некоторые врачи сомневаются в целесообразности назначения желчегонных средств при калькулезном холецистите и ЖКБ.Такую точку зрения в научных статьях выказывает теоретик гастроэнтерологии Н.С. Голиков. В комментариях специалист указывает на следующие недостатки холеретиков:

• лекарство не лечит непосредственно желчный пузырь, в котором необходимо купировать воспаление;
• увеличенное количество желчи может привести к движению камней.

Для лечения ЖКБ могут использоваться холекинетики: Ксилит, Сорбитол. Медикаменты усиливают тонус желчного пузыря, расслабляют сфинктеры протоков, что означает нормализацию общей моторики билиарного тракта.

Хирургическое вмешательство

Большей части пациентов назначают консервативное лечение хронического калькулезного холецистита. Только 15% больным проводят хирургическую операцию. Однако холецистэктомия занимает второе место после операции по удалению аппендицита. В связи с разработкой малоинвазивных методов (менее травматичных) процедура поставлена на поток. Показания к оперативному вмешательству:

• тяжелые формы острого калькулезного холецистита;
• частые обострения хронического калькулезного холецистита;
• пожилой возраст;
• проживание в районах, удаленных от центров медицинской помощи.

В случаях когда может возникнуть необходимость срочного хирургического вмешательства, рекомендуют провести плановую операцию в период ремиссии. Это снижает риск осложнений, которые проявляются в следующем виде:

• развитие инфекции;
• неполное удаление конкрементов;
• повреждение желчных протоков;
• раздражение культи желчного протока;
• возникновение спаек.

При остром холецистите операцию могут проводить как в первые сутки, так и после 4-6 недель по окончании медикаментозной терапии. Единой точки зрения на этот вопрос нет. Ранняя операция позволяет снизить риск повторного приступа, избежать срочного вмешательства. Отложенная холецистэктомия позволяет провести глубокое исследование симптомов, а значит, избежать ошибочного диагноза. Нередко медикаментозная терапия позволяет сохранить желчный пузырь и отказаться от операции.

Холецистэктомия проводится двумя способами:

• открытая операция;
• лапароскопия.

Лапароскопическая операция выполняется с помощью проколов в брюшной полости. Имеет сокращенный срок восстановления больного, меньший риск осложнений. Это значит, что пациент восстанавливает трудоспособность уже через несколько суток после процедуры. Однако полная адаптация организма длится около двух лет. Лапароскопия не проводится при выраженных патологических изменениях желчного пузыря: многочисленных спайках, угрозы перфорации стенки органа, возможности истечения содержимого в брюшную полость.

При противопоказаниях к проведению холецистэктомии используют другой малоинвазивный метод лечения – холецистэктомию . Процедура представляет собой дренаж желчного пузыря через проколы в брюшной полости. К органу подводят катетер, через который откачивают его содержимое и доставляют лекарство к очагу.

Постхолецистэктомический синдром

По разным данным, у 40-50% пациентов после удаления желчного пузыря наблюдаются следующие симптомы:

• боли с правой стороны живота:
• нарушение работы кишечника, неустойчивый стул;
• привкус горечи;
• тошнота, рвота.

Такое состояние называют постхолецистэктомическим синдромом. Причины подобного состояния могут быть связаны с послеоперационными осложнениями, неверно поставленным диагнозом, обострением других патологий пищеварительной системы. Иногда дискомфорт вызван адаптацией организма к новым условиям.

Диетотерапия

Пищевое поведение оказывает значимое воздействие на работу билиарной зоны: рацион, количество и объем порций регулируют процесс выброса желчи. При заболеваниях желчного пузыря используют лечебную диету №5, разработанную в середине прошлого века М.И. Певзнером, основоположником русской диетологии. Главные принципы рациона при холецистите:

• есть часто, каждые два-три часа;
• порции должны быть примерно равными;
• пищевая ценность соответствует физиологическим потребностям больного, не допускается голод или переедание.

Для разжижения желчи необходима вода, это значит, что в сутки важно выпивать не менее полутора литра свободной жидкости. Диета предполагает уменьшение количества животных жиров и рафинированных углеводов. Рацион должен содержать все необходимые полезные вещества и клетчатку. Режим питания включает следующие продукты:

• жареные, копченые, консервированные блюда;
• алкоголь;
• кофе;
• шоколад, какао;
• молочные и кисломолочные продукты с высокой жирностью, острые сыры;
• жирную свинину, говядину, баранину, сало, мозги, язык, печень;
• жирную рыбу;
• красное мясо куры, индейки, утятину, гусятину;
• покупные соусы, майонез;
• свежий хлеб, сдобу, выпечку из ржаной муки;
• десерты с кремом;
• пшено, кукурузную крупу, горох, фасоль;
• овощи и фрукты с высоким содержанием кислот и эфирных масел: щавель: шпинат, редьку, редис, репу, белокочанную капусту, свежие чеснок и лук, свежие пряные травы;
• кислые ягоды;
• неразбавленные соки.

Во время обострения болезни пищу варят или готовят на пару. В период ремиссии блюда можно запекать. При подаче еда и напитки должны быть теплыми. Холодная пища вызовет спазм сфинктера Одди и болевые ощущения. Во время приступа острого калькулезного холецистита и после хирургического вмешательства показан голод в течение одного – трех дней. Больному можно пить небольшими порциями питьевую негазированную воду. В тяжелых случаях водно-солевой баланс организма сохраняют с помощью капельниц.

В первое время после приступа и во время реабилитации применяют диету №5А. Пищу подают в виде перетертых блюд. Измельчают кусковое мясо, крупы и супы. Разрешены только вареные и паровые теплые блюда. Это позволяет обеспечить механическое, термическое и химическое щажение билиарного тракта.

 

Состав стола №5:

Хлебобулочные изделия	Вчерашний белый хлеб, галетное печенье и другие пресные изделия
Мясо	Постная говядина, свинина. Крольчатина
Птица	Белое мясо куры, индейки без кожи
Молочные продукты	Молочные и кисломолочные продукты с низким показателем жирности, пресный сыр
Овощи и фрукты	Кабачок, тыква, патиссон, картофель, цветная капуста, морковь, брокколи, огурцы, помидоры, сладкие яблоки, груши, бананы, сладкие ягоды
Масло	Сливочное и растительные нерафинированные масла в небольшом объеме
Яйца	Можно белок, желток исключается или используется его половина
Напитки	Соки, разбавленные водой, чай, компоты и кисели, напиток из шиповника
Крупы и макароны	Макароны из пшеницы твердых видов, гречка, рис, овсянка

Диета является полноценной и во многом совпадает с общими нормами здорового питания. Дополнить ее можно лечебной физкультурой, одобренной лечащим врачом. При выполнении физических упражнений важно избегать резких движений, переутомления. Удачным выбором будет скандинавская ходьба. Однако заниматься спортом можно только в период ремиссии. При калькулезном холецистите могут назначить специальный лечебный рацион:

• магниевая диета с ограничением употребления жиров и белков животного происхождения и большим количеством продуктов с высоким содержанием магния. Ее основная цель – снижение литогенности желчи;
• лечение хронического калькулезного холецистита минеральными водами. Направленное на уменьшение кислотности желчи и ее литогенных свойств;
• лечение острого калькулезного холецистита овощными соками.

Такие схемы питания составляет гастроэнтеролог. Самолечение может привести к обострению и движению конкрементов в органе.

Заключение

Среди осложнений желчнокаменной болезни калькулезный холецистит является наименее опасным. Своевременная диагностика и лечение позволяют сохранить для пациента возможность нормального образа жизни. При возникновении боли в правом подреберье, непереносимости жирной пищи, привкуса горечи во рту, частых нарушениях работы кишечника необходимо своевременно обратиться к терапевту. Эффективной профилактикой болезней билиарной зоны является соблюдение правил здорового питания и регулярные физические нагрузки. На ранних стадиях холецистит можно вылечить лекарственными средствами, коррекцией рациона. Однако нередко требуется хирургическое лечение, которое позволяет сохранить нормальный образ жизни, избежать тяжелых последствий заболевания.

 

Список литературы:

1. Дадвани C.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И.. Желчнокаменная болезнь. — 2000.
2. Егиев В.Н., Федоров И.В., Рудакова М.Н. Очерки лапароскопической холецистэктомии. — 2008.
3. Сысолятин А.А., Гребенюк В.В. Желчнокаменная болезнь. Острый и хронический калькулезный холецистит: учебное пособие. – Благовещенск: Амурская государственная медицинская академия, 2011. – 116 с.
4. Зеньков Л.К. Хирургическое лечение холециститов и их осложнений. Курс лекций/А.К. Зеньков – Витебск, ВГМУ, 2011-101 с.
   ISBN 978-985-466-309-8